Prescripción de ejercicio para ayudar a los pacientes a adelgazar

El ejercicio, junto con la dieta, es esencial para adelgazar y mantener la salud en los pacientes obesos.

Resumen

  • El ejercicio no sólo ayuda al descenso de peso y a mantener éste, sino que disminuye la presión arterial y los lípidos, mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye la glucemia.
     
  • El ejercicio aeróbico es el más beneficioso, pero los ejercicios de resistencia, flexibilidad y equilibrio tienen valor agregado. El entrenamiento aeróbico continuo, de intensidad moderada o el entrenamiento intermitente de alta intensidad asociados con algunos ejercicios de resistencia parecen ser los más eficaces para el descenso de peso.
     
  • Para los pacientes extremadamente obesos, los ejercicios de bajo impacto efectuados durante más tiempo pueden ser más fáciles, pero igualmente eficaces.

  • El médico debe controlar el cumplimiento y el progreso del paciente, y estimularlo para que sostenga el programa en el tiempo
     

Introducción
Aunque el ejercicio probablemente sea menos eficaz para bajar de peso que la dieta, la mayoría de los estudios muestran que agregado a la dieta aumentará el descenso de peso. Las recomendaciones de la American Heart Association, el American College of Cardiology, y la Obesity Society aconsejan un programa integral de hábitos de vida que incluye una dieta hipocalórica así como el aumento de la actividad física.
En este artículo se analizan las numerosas ventajas del ejercicio para los pacientes obesos, no sólo para adelgazar, sino también por sus efectos cardiovasculares y metabólicos positivos. Se analiza asimismo cómo motivar e indicar ejercicio para este difícil grupo.

EL EJERCICIO CONTRIBUYE AL DESCENSO DE PESO
El aumento del gasto calórico con el ejercicio puede movilizar y quemar la grasa almacenada y generar así descenso de peso.
Sin cambiar el consumo calórico, el ejercicio de baja intensidad durante 60 minutos la mayoría de los días de la semana eliminará hasta 225 g semanales. El ejercicio más intenso durante más tiempo eliminará más peso, hasta 1360 g semanales.
Ross et al aleatorizaron a 101 hombres obesos a adelgazar mediante ejercicio de baja a moderada intensidad, a tratar de adelgazar mediante una dieta, a hacer ejercicio sin el objetivo de adelgazar o a no hacer nada (grupo control). Llegaron al término del estudio 52 participantes. El grupo de adelgazamiento a través del ejercicio y el grupo con dieta habían adelgazado aproximadamente 6,800 kg a las 12 semanas. La grasa corporal total, la grasa visceral y la obesidad abdominal habían disminuido con ambos métodos.
En un estudio con 130 adultos muy obesos, tras 6 meses de actividad física de gran intensidad durante una media de 71 minutos por semana, aquellos con dieta y ejercicio adelgazaron un promedio de 10, 800 kg, mientras que con la dieta sola el descenso fue de 8,165 kgs.
Otro estudio se efectuó con pacientes obesos que debían trotar 32,2 km por semana, sin restricción calórica. Adelgazaron sólo 2,9 kg en 8 meses. El aumento del consumo de alimentos explicó este adelgazamiento mínimo.
En un análisis de 20 estudios, las intervenciones de ejercicio solo durante 4 meses o menos lograron un adelgazamiento semanal medio de 0,2 kg, con un descenso de peso total de 2,3 kg.
En una revisión sistemática de 15 estudios se observó que el ejercicio aeróbico durante 3 meses o más redujo significativamente el tejido adiposo visceral en hombres y mujeres obesos, medido por tomografía computarizada (TC).

Efecto de diferentes tipos de ejercicio sobre el descenso de peso
En un estudio con 119 adultos sedentarios con sobrepeso u obesidad y que fueron aleatorizados a  entrenamiento aeróbico, de resistencia o la asociación de aeróbico y de resistencia durante 8 meses, aquellos que efectuaron entrenamiento aeróbico o la asociación de aeróbico y resistencia tuvieron la mayor reducción de la masa corporal total y de la masa grasa. Debido al tiempo exigido por cada clase de entrenamiento, los autores sugirieron que la manera más eficiente de disminuir la masa corporal y la masa grasa es el entrenamiento aeróbico solo.
Un metanálisis confirmó las ventajas del ejercicio aeróbico, que disminuyó significativamente más el peso, la circunferencia de la cintura y la masa grasa que el entrenamiento en resistencia. Sin embargo, la asociación de entrenamiento aeróbico y en resistencia fue mejor aún, con descenso significativamente mayor del peso y de la masa grasa.
En resumen, la asociación de entrenamiento aeróbico y en resistencia parece ser más eficaz para adelgazar en personas obesas que el entrenamiento en resistencia solo.


OTROS BENEFICIOS DEL EJERCICIO
El aumento de la actividad física a través del ejercicio mejora además el estado físico, la flexibilidad, la movilidad y la salud cardiovascular.
Incluso antes de que los pacientes adelgacen, el ejercicio de baja intensidad, como caminar de 30 a 60 minutos casi todos los días, mejora rápidamente el estado cardiorrespiratorio y tiene efectos positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la hiperglucemia y la dislipidemia. El entrenamiento aeróbico y de resistencia también reduce la inflamación crónica, que es un fuerte indicador de enfermedad a futuro, especialmente en pacientes obesos con altos niveles de biomarcadores inflamatorios.

El ejercicio disminuye la presión arterial
Se cree que la sobreactividad del sistema nervioso simpático es responsable de más del 50% de los casos de hipertensión. La obesidad junto con la diabetes se caracteriza por sobreactividad simpática y pérdida progresiva de la actividad parasimpática cardíaca. La neuropatía autonómica cardíaca es un factor de riesgo subestimado para el aumento de la morbimortalidad cardiovascular asociada con la obesidad y la diabetes. El ejercicio físico puede favorecer el restablecimiento de la regulación autonómica cardioprotectora en el corazón.
Varios estudios mostraron que los ejercicios de resistencia aeróbica descienden la presión arterial en pacientes con hipertensión y uno de los mecanismos principales que explican este efecto es la reducción de la actividad neural simpática.

Diferentes tipos de ejercicio tienen diferentes efectos sobre la presión arterial
El entrenamiento aeróbico reduce la presión sistólica 5,2 – 11,0 mm Hg y la presión diastólica 3,0 – 7,7 mm Hg.
El efecto hipotensor del entrenamiento aeróbico está probablemente mediado al menos en parte por la disminución de la resistencia vascular sistémica a través de la disminución de la actividad de los sistemas simpático y de renina-angiotensina y a través de la mejor sensibilidad a la insulina.
El ejercicio de resistencia dinámico tiene menor efecto que el ejercicio aeróbico, pero disminuye la presión 0,5 -4,8 mm Hg y la presión diastólica 0,5 – 4,1 mm Hg.
En un metanálisis de estudios de entrenamiento en resistencia durante más de un mes en adultos sanos, los autores observaron que este entrenamiento indujo una reducción significativa de la presión arterial en 28 grupos de estudio normotensos o prehipertensos (–3,9/–3,9 mm Hg), mientras que la reducción no fue significativa para cinco grupos de estudio de hipertensos.
El ejercicio de resistencia isométrico se asoció con beneficios cardiovasculares pequeños, pero redujo la presión sistólica 10,5 – 16,5 mm Hg y la presión diastólica en 0,62 – 16,4 mm Hg.

El ejercicio mejora la diabetes tipo 2
La actividad física regular mejora la glucemia y puede prevenir o retrasar el inicio de la diabetes mellitus tipo 2. Además, afecta positivamente las cifras de lípidos, baja la presión arterial, disminuye los episodios cardiovasculares y restablece la calidad de vida en pacientes con diabetes tipo 2.
Un metanálisis del efecto del ejercicio supervisado en adultos con diabetes tipo 2 halló que el ejercicio estructurado logró lo siguiente:
• Disminuyó la presión sistólica 2,42 mm Hg
• Disminuyó la presión diastólica 2,23 mm Hg
• Aumentó el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) 0,04 mmol/l
• Disminuyó el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) 0,16 mmol/l
El estrés metabólico debido al ejercicio físico puede aumentar la oxidación de los hidratos de carbono durante el mismo, aumentar el consumo de oxígeno pos ejercicio (que aumenta la oxidación de las grasas durante el período de recuperación pos ejercicio), mejorar la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina y disminuir la glucemia durante 2 a 72 horas, según la intensidad y la duración del ejercicio.

El ejercicio disminuye la puntuación de riesgo de Framingham
El ejercicio mejora varios de los factores de riesgo de enfermedad coronaria empleados en el cálculo de la puntuación de riesgo de Framingham: la presión sistólica, el colesterol total y el C-HDL.
En un estudio de un programa de 12 semanas de ejercicio en mujeres de 40–55 años, correr en la cinta sin fin durante 30 minutos por día 3 días por semana redujo significativamente las puntuaciones de riesgo cardiovascular a 10 años: 2,2% vs 4,3% en el grupo que no hacía ejercicio. Asimismo, un estudio de 31 adultos sedentarios sanos de 50 a 65 años aleatorizados a un programa de caminatas enérgicas durante 30 minutos 5 días a la semana observó que a las 12 semanas las puntuaciones de riesgo de Framingham eran significativamente menores en el grupo de ejercicio que en el de control.
Tres caminatas enérgicas de 10 minutos cada día son por lo menos tan eficaces como una caminata continua de 30 minutos para disminuir el riesgo cardiovascular en personas antes sedentarias.


FIJANDO OBJETIVOS “INTELIGENTES”
Los adultos obesos no suelen cumplir con las indicaciones sobre el ejercicio. Es importante educarlos sobre los beneficios del mismo y proporcionarles herramientas, como la Escala de esfuerzo percibido, para que puedan monitorear su ejercicio, documentar su desempeño y registrar sus progresos; las aplicaciones de los teléfonos inteligentes también pueden ser útiles. El ejercicio supervisado puede mejorar el cumplimiento y los resultados.
Así como lleva tiempo volverse obeso, también lleva tiempo adelgazar. Por ello se deben poner objetivos - ejercicio específico, medible, realista, oportuno- para sostener la autodisciplina necesaria.

RECOMENDACIONES PARA EL EJERCICIO
Un programa de ejercicio debe ser de 30 a 60 minutos diarios, casi todos los días. Pero los principiantes deben comenzar de a poco para evitar la deserción, el esfuerzo muscular excesivo y la lesión de las articulaciones.
El American College of Sports Medicine (ACSM) recomienda combinar el ejercicio aeróbico y el ejercicio de resistencia progresivo como los componentes clave de un programa de ejercicio. Además, los autores de este artículo recomiendan ejercicios de flexibilidad y equilibrio para los pacientes obesos.
Esta combinación es probable que produzca mayor disminución de la adiposidad abdominal en los obesos. Además, la parte aeróbica puede mejorar la capacidad funcional y la parte de resistencia puede prevenir lesiones al fortificar los músculos, los huesos y las articulaciones. Estos ejercicios no sólo consumen calorías durante el ejercicio en sí, sino que también aumentan el gasto calórico durante el resto del día, ya que los efectos del aumento del metabolismo persisten durante horas.
El ejercicio aeróbico es la base
Los ejercicios aeróbicos que trabajan los grandes grupos musculares, especialmente las caminatas, deben ser la base del ejercicio cardiopulmonar para las personas obesas. Muchos pacientes pueden tolerar los ejercicios que soportan el peso, como las caminatas o el ciclismo, pero para algunos, los ejercicios como natación o aquagym son mejores.

Pautas para las indicaciones. Los pacientes deben hacer ejercicio:
• 5 o 6 días por semana
• Con intensidad de baja a moderada (30%–60% o del consumo máximo de oxígeno [Vo2 max])
• Durante por lo menos 150 minutos por semana, con el objetivo a largo plazo de 300 minutos por semana
• Deben caminar, trabajar en la bicicleta fija o nadar

Para movilizar y emplear los ácidos grasos como fuente de energía, se prefiere el ejercicio aeróbico de menor intensidad y mayor duración. Al comienzo del programa se aconseja mantener la intensidad baja, ya que con el entrenamiento de alta intensidad se usan preferentemente el glucógeno o los hidratos de carbono almacenados en lugar de los ácidos grasos o la grasa.
Tome (o haga que los pacientes lo tomen) el pulso después de 6 minutos de caminata. El pulso de 100 latidos por minuto o más se asocia con una intensidad del ejercicio de aproximadamente el 50% (o más) del Vo2 max.
En un estudio de 136 mujeres y hombres obesos que hicieron ejercicio durante 6 meses se halló que los que efectuaban ejercicio aeróbico solo y los que efectuaban una combinación de ejercicio aeróbico y de resistencia tenían mejor estado cardiopulmonar, mayores reducciones de la grasa abdominal y visceral y mejor sensibilidad a la insulina que los que hacían sólo ejercicio de resistencia. Esta combinación se considera óptima.
Las actividades aeróbicas especialmente útiles en los adultos obesos son caminar a velocidad de por lo menos 4 km por hora, ciclismo, trote, caminar en la cinta sin fin, natación, aquagym, remo y clases de aerobismo de bajo impacto.
La forma más fácil de iniciar su programa es caminar, ya que es seguro, accesible y no necesita equipos caros. Agregar un podómetro o una aplicación en el teléfono inteligente para medir la cantidad de ejercicio, junto con los consejos del médico, puede mejorar el cumplimiento.
Las sesiones de ejercicio deben ser breves y de baja intensidad al comienzo y después ir aumentando. Para reducir al mínimo la deserción, evite el ejercicio intenso demasiado pronto para las personas con baja capacidad de ejercicio o alto índice de masa corporal al inicio y estimule al paciente en cada visita.
Es razonable introducir otros ejercicios aeróbicos para variar la rutina y usar otros grupos musculares. El paciente se sentirá más seguro para probar actividades más exigentes a medida que mejora su estado cardiorrespiratorio.

Entrenamiento intermitente de alta intensidad (HIIT)
El entrenamiento intermitente de alta intensidad comprende períodos relativamente breves de ejercicio enérgico separados por períodos de recuperación. El componente del ejercicio es anaeróbico, es decir movimiento muscular que no exige oxígeno. El ejercicio anaeróbico usa las fibras musculares de contracción rápida y así ayuda a que la musculatura sea más fuerte, de mayor volumen y con mayor tono. La evidencia sugiere que el entrenamiento intermitente de alta intensidad induce adaptaciones que mejoran la salud, similares a las del ejercicio continuo, a pesar de que se efectúa en un tiempo considerablemente menor.
El ACSM recomienda que la mayoría de los adultos efectúen entrenamiento en ejercicio cardiorrespiratorio de intensidad moderada durante por lo menos 30 minutos al día por lo menos 5 días por semana para un total de por lo menos 150 minutos por semana, o entrenamiento en ejercicio cardiorrespiratorio de alta intensidad durante al menos 20 minutos por día al menos 3 días por semana para un total de 75 minutos por semana. El entrenamiento intermitente de alta intensidad puede ser atractivo para los pacientes obesos porque implica menos tiempo para lograr el mismo descenso de peso y mejor sensibilidad a la insulina que el ejercicio continuo de intensidad baja o moderada.
El ejercicio de alta intensidad es eficaz para los pacientes obesos si lo pueden hacer, como se mostró en un estudio con 134 pacientes obesos, con una media de edad de 53 años, que al cabo de 9 meses disminuyeron significativamente la masa corporal, la circunferencia de la cintura y la masa grasa. Otro estudio de 12 semanas con 34 adolescentes obesas observó que el grupo de ejercicio de alta intensidad redujo más la circunferencia de la cintura y mejoró más significativamente las cifras de lipidemia, adiponectina y la sensibilidad a la insulina que los grupos con ejercicio de intensidad moderada o sin ningún ejercicio.
El 97% de 62 pacientes con sobrepeso y obesos adhirieron a un programa de entrenamiento intermitente de alta intensidad durante 9 meses, que produjo un gasto calórico semanal promedio de 1582 kcal, con mejoras significativas de la masa corporal, el índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura. También mejoraron la masa grasa total, la masa grasa del tronco y las cifras de lípidos. La prevalencia del síndrome metabólico disminuyó un 32,5%.
En un metanálisis sobre el efecto del ejercicio en adultos con sobrepeso, el entrenamiento de intensidad moderada o alta es el que más redujo el tejido adiposo visceral. Otro metanálisis observó que el entrenamiento intermitente de alta intensidad favoreció mayor mejoría en el estado físico y mejoría similar en algunos factores de riesgo cardiometabólico que el ejercicio moderado efectuado por lo menos durante 8 - 12 semanas en pacientes con sobrepeso.

Ejercicios de resistencia progresiva
Los ejercicios de resistencia progresiva suelen ser más fáciles para los pacientes obesos. Generan mejor estado muscular, socialización y aumento de la confianza en su capacidad.
Estos ejercicios también favorecen un equilibrio energético favorable y la disminución de los depósitos de grasa a través del aumento del metabolismo basal y del nivel de actividad y contrarrestan la atrofia muscular relacionada con la edad. Asimismo mejoran la capacidad cognitiva, la autoestima, la masa muscular, la fuerza, la glucemia, la sensibilidad a la insulina, la presión arterial de reposo, la lipidemia y la densidad mineral ósea y disminuyen la grasa, la lumbalgia, las molestias artríticas, el insomnio, la ansiedad y la depresión.
Si bien el objetivo principal de los entrenamientos de resistencia es más fuerza muscular, pueden reducir la grasa y el peso, quemando hasta 170 kcal en una sesión de 20 minutos de ejercicio intenso.
Las recomendaciones del ACSM aconsejan ejercicios de resistencia progresiva en 2 o 3 días no consecutivos por semana. Deben ser:

  • Ejercicios que trabajen 8 a 10 grupos musculares por sesión
  • Dos a cuatro series de 8 a 12 repeticiones para cada grupo muscular.

El ejercicio en días no consecutivos deja tiempo para el ciclo completo de remodelamiento del tejido muscular.
Para prevenir lesiones musculares, las personas obesas deben comenzar con ejercicio de baja intensidad usando menor resistencia, una serie de 8 a 12 repeticiones 2 días por semana. Después deben aumentar gradual, pero progresivamente la intensidad, el volumen y la frecuencia, de manera de aumentar al máximo la adaptación musculoesquelética. Se deben incluir ejercicios para la parte superior (ej, flexiones de bíceps), la parte inferior (ej, prensa de piernas), y la parte media del cuerpo (eg, ejercicios abdominales) y centrarse en la forma correcta y la función del ejercicio más que en la cantidad de resistencia o de peso levantado.

Ejercicios de flexibilidad
Los ejercicios de flexibilidad son estiramientos para mejorar el movimiento de músculos, articulaciones y ligamentos. Contribuyen a aumentar o mantener la amplitud de los movimientos y pueden disminuir el dolor muscular y articular asociado con la obesidad y el ejercicio.
El ACSM recomienda que los ejercicios de estiramiento se efectúen tras un breve ejercicio de calentamiento o una sesión de ejercicio. Los músculos se deben estirar durante al menos 15 segundos y se recomienda una frecuencia de 2 a 4 días por semana. Una buena manera de incorporar ejercicios de flexibilidad es una clase de yoga, ya que éste mejora la fuerza y la flexibilidad y puede contribuir a controlar variables fisiológicas como la presión arterial, los lípidos, la respiración, la frecuencia cardíaca y el metabolismo para mejorar la capacidad global de ejercicio en los pacientes obesos.

Ejercicios de equilibrio
Los ejercicios de equilibrio ayudan a los pacientes obesos a mejorar su estabilidad, para que sufran menos lesiones, accidentes y caídas durante las actividades de la vida cotidiana.
El equilibrio puede ser estático (sostener el cuerpo en equilibrio estático o dentro de su base de apoyo) o dinámico (mantener el equilibrio durante la transición de un estado dinámico a uno estático), que es más difícil. Efectuar entrenamiento en ambos tipos aumenta al máximo el equilibrio y la estabilidad.
El entrenamiento en equilibrio durante por lo menos 10 minutos por día, 3 días por semana, durante 4 semanas, con diversos métodos, parece ser útil. Los pacientes obesos deben comenzar con ejercicios de equilibrio estático para progresar después a ejercicios de equilibrio dinámico. A medida que progresan, pueden añadir gradualmente peso (por ejemplo, mancuernas) al ejercicio. Además, algunas aplicaciones para teléfonos inteligentes son programas de ejercicio que pueden ser útiles.


CIRUGÍA BARIÁTRICA Y CAMBIOS DE LOS HÁBITOS DE VIDA PARA LA OBESIDAD
La cirugía bariátrica es un tratamiento seguro y eficaz para la obesidad mórbida y las enfermedades concomitantes como la diabetes mellitus tipo 2, pero el adelgazamiento y los resultados para la salud varían considerablemente según las persona. El adelgazamiento tras la cirugía bariátrica y también a largo plazo depende en gran medida de hasta dónde los pacientes pueden cambiar sus hábitos de vida y sostener esos cambios, entre ellos la modificación de la dieta, el ejercicio y la conducta.
El ejercicio, sobre todo si es supervisado, se asocia con mayor descenso de peso tras la cirugía bariátrica. Dos metanálisis de pacientes bariátricos resaltaron los efectos beneficiosos del ejercicio moderado o intenso de más de 30 minutos de duración después de la cirugía bariátrica. Estos datos coincidieron con los de un tercer metanálisis.
En resumen, el ejercicio parece aumentar significativamente el descenso de peso tras la cirugía bariátrica.

CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS EN LA OBESIDAD MÓRBIDA
Los desafíos que enfrentan los pacientes muy obesos o con obesidad mórbida afectan sus opciones para el ejercicio. Los tipos de ejercicio que pueden efectuar se limitan en la mayoría de los casos a ejercicios de muy bajo impacto, de baja intensidad, que no son tan eficaces para el descenso o el mantenimiento del peso. Por lo tanto, puede ser prudente fijar objetivos de adelgazamiento más conservadores, especialmente al inicio del programa. El cumplimiento y el éxito serán mejores con actividades de bajo impacto, como caminar, aquagym, bicicleta fija y entrenamiento en resistencia en la población muy obesa.
Cuanto más obeso el paciente, más enfermedades asociadas tendrá, entre ellas diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, artritis, apnea del sueño, enfermedad por reflujo gastroesofágico y mayor será también el riesgo de síndrome metabólico. A la inversa, mayor será el beneficio que le puede brindar la cirugía bariátrica seguida de ejercicio.

UN ESFUERZO PROLONGADO
Para los pacientes obesos, un programa integral de ejercicio mejorará el estado funcional, tendrá influencia favorable sobre los factores de riesgo cardiovascular y contribuirá al adelgazamiento o al mantenimiento del mismo.
El tratamiento de la obesidad es un esfuerzo de larga duración. Para que sea exitoso, tanto el médico como el paciente deben ser persistentes. A fin de que el paciente no se desaliente, el médico se debe centrar no sólo en el peso, sino en las mejoras del perfil metabólico y del estado cardiorrespiratorio. Además, la evaluación cuidadosa, la indicación del ejercicio necesario, los objetivos definidos, los controles periódicos, la retroalimentación frecuente y el registro de los progresos mejorarán el funcionamiento diario y las posibilidades de éxito en el largo plazo.