Nuevo fármaco para pacientes cardíacos de muy alto riesgo


Repatha™, el costoso medicamento comercializado por Amgen® en EE.UU. para bajar radicalmente los niveles de colesterol en sangre en pacientes críticos.

Repatha™, el costoso medicamento comercializado por Amgen® en EE.UU. para bajar radicalmente los niveles de colesterol en sangre en pacientes críticos.

La primera prueba minuciosa de un medicamento que disminuye radicalmente los niveles de colesterol LDL (colesterol “malo”) demostró que el tratamiento mediante la nueva droga es capaz de reducir la posibilidad de que un paciente dentro los grupos considerados de muy alto riesgo tenga un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular (ACV).

El estudio incluyó a 27.564 personas, y los casos investigados fueron los de hombres y mujeres que ya habían agotado todas las demás opciones terapéuticas.

Los resultados de la investigación –pagada por Amgen (el laboratorio fabricante de la droga)– que costó alrededor de 1.000 millones de dólares, fueron publicados en el fascículo del 10 de marzo de 2017 del New England Journal of Medicine y presentados en la reunión anual del American College of Cardiology.

La droga, denominada Repatha, es un inhibidor del gen PCSK9 y puede hacer que el colesterol caiga a niveles casi nunca vistos naturalmente en pacientes adultos no tratados, o incluso en personas que toman estatinas, que lo reducen de manera considerable.

La droga de Amgen y otra similar, vendida por Sanofi & Regeneron, fueron aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA), la agencia que controla alimentos y medicinas en EE.UU., en 2015 con la esperanza –y la expectativa– de que redujeran, no sólo los niveles elevados de LDL, sino el riesgo de ocurrencia de infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares.

Esa esperanza ahora se ha hecho realidad –en parte– para Repatha de Amgen, según el informe publicado en el NEJM.

“Esto es similar al inicio de la era de las estatinas”, dijo el doctor Eugene Braunwald, un cardiólogo de la Escuela de Medicina de Harvard, quien fue fundador y jefe del grupo de investigación que llevó a cabo el estudio, aunque no investigador en sí.

Al igual que las estatinas, introducidas en la década de 1980, esta nueva clase de droga tiene el potencial de mejorar la salud y la longevidad de millones de personas con enfermedades del corazón, la principal causa de muerte en uno de cada cuatro casos en EE.UU.

Sin embargo, el costo de producir Repatha es el mayor problema. Las estatinas están disponibles como fármacos genéricos; los nuevos medicamentos, en cambio, tienen un precio de lista nominal de 14.523 dólares al año (algo más de 1.200 dólares por mes) según los reportes preliminares de Amgen.

 “El siguiente gran desafío de este tratamiento es el financiero: cómo pagarlo”, dijo el Dr. David Maron, director de cardiología preventiva de la Universidad de Stanford, quien no participó en el estudio.

Las incidencias sobre el sistema de la salud pública

Las conclusiones del estudio publicado por el New England Journal of Medicine demuestran que el nivel de LDL (colesterol malo) está directamente asociado al riesgo cardíaco y cerebrovascular.

Las conclusiones del estudio publicado por el New England Journal of Medicine demuestran que el nivel de LDL (colesterol malo) está directamente asociado al riesgo cardíaco y cerebrovascular.

Las compañías de seguros habían sido reacias a pagar por el medicamento aprobado por la FDA sin que se demostrara que protege positivamente a los pacientes de alto riesgo de infartos y ACV.

Kristine Grow, portavoz de la organización de aseguradoras America's Health Insurance Plans, dijo que las compañías reconsiderarán esa política a la luz de los nuevos datos.

Ronny Gal, analista de la consultora financiera Bernstein, estimó que “la tensión entre el beneficio para el paciente y el precio muy alto que se cobra por éste, seguirá siendo la cuestión dominante”.

 El Dr. Harlan Krumholz, cardiólogo de la Universidad de Yale, estuvo de acuerdo en que, dados los gastos de provisión de la droga, los resultados plantean preguntas sobre lo que vale y quién debe recibirlo.

 De todos modos, Krumholz calificó al estudio como “una sólida evaluación de resultados” y dijo que “debemos celebrar” que se haya demostrado que la droga es capaz de reducir el riesgo de modo significativo.

El problema, aseguró, es que las expectativas eran demasiado altas, en especial sobre “cómo una reducción drástica del LDL a un valor menor de 30 eliminaría por completo a la enfermedad cardíaca”.

Por supuesto, no fue así: cerca del 10% de los pacientes que tomaron el fármaco tuvo un ataque al corazón, un ACV, o murió de enfermedad cardíaca durante el ensayo.

Alrededor del 80% ya había tenido un ataque cardíaco, y el resto había tenido un ACV o tenía dolor en las piernas y los pies por el estrechamiento de las arterias.

Todos tomaban dosis óptimas de estatinas genéricas (que reducen el colesterol), lo que les dio un promedio de LDL de 92, muy dentro del rango aconsejado –por debajo de 100– para los pacientes de alto riesgo.

 Todos continuaron con estatinas, pero la mitad de ellos fue asignada a un tratamiento con Repatha, también conocido como evolocumab, y el resto recibió un placebo.

Los que tomaron el nuevo fármaco alcanzaron un promedio de LDL de 30.

Un cuarto de los participantes tratados con Repatha llegó a un LDL de 19 o menos.

Amgen estima que sólo en EE.UU., alrededor de 11 millones de personas serían aspirantes a tomar el medicamento, entre las que se incluye a grupos de riesgo como los del estudio y a personas que tienen una condición genética-hereditaria –la hipercolesterolemia familiar– que resulta en niveles de LDL intrínsecamente altos e importa un grave riesgo cardiovascular desde edad temprana.

Amgen sostiene que su medicamento vale el precio elevado y que, al prevenir infartos y ACV, evitará los costos asociados con el tratamiento de los pacientes en condiciones que empeoran a medida que avanza el deterioro de la salud.

En contraposición, para buena parte de los casos la droga requiere ser tomada de por vida, por lo que los gastos para su uso en períodos prolongados podrían volverse enormes y difíciles de sustentar.

Entre el optimismo y la cautela

El principal enemigo de las arterias es le colesterol LDL: un sistema vascular sano contribuye a mejorar la calidad y la expectativa de vida, tanto en pacientes de riesgo como en personas con apariencia saludable

El principal enemigo de las arterias es le colesterol LDL: un sistema vascular sano contribuye a mejorar la calidad y la expectativa de vida, tanto en pacientes de riesgo como en personas con apariencia saludable.

Para los cardiólogos, el estudio fue una prueba crucial –y auspiciosa– de una hipótesis de larga data: cuanto menor es el nivel de colesterol en la sangre, mejor.

Los resultados del estudio apoyan esa hipótesis, y no parece haber ningún piso para los beneficios de bajar el colesterol, al menos hasta los niveles más que bajos alcanzados en las pruebas. Cuanto menor es el LDL, menor es el riesgo.

El Dr. Maron dijo que los resultados son “increíblemente importantes”, y agregó: “El futuro parece más brillante para los pacientes con enfermedad coronaria establecida”.

Pero la Dra. Rita Redberg, cardióloga de la Universidad de California en San Francisco, moderó el entusiasmo y dijo que le gustaría ver qué sucede con las tasas de mortalidad durante un período más largo de tiempo.

La Dra. Redberg también señaló la posibilidad de un sesgo parcial en el informe, porque Amgen pagó por el estudio, ayudó a diseñarlo, recopiló los datos y ayudó en la redacción del artículo del NEJM.

Resultados relativos y absolutos

Si bien los fármacos son una ayuda, y en ciertos casos resultan indispensables para la salud, el médico siempre recomendará la adopción de una batería de medidas que van desde las costumbres en la alimentación hasta los hábitos de vida como el método esencial para mantener un cuerpo sano y un equilibrio emocional satisfactorio.

Si bien los fármacos son una ayuda, y en ciertos casos resultan indispensables para la salud, el médico siempre recomendará la adopción de una batería de medidas que van desde las costumbres en la alimentación hasta los hábitos de vida como el método esencial para mantener un cuerpo sano y un equilibrio emocional satisfactorio.

El análisis de los datos del estudio fue realizado de forma independiente por un equipo de investigadores académicos, dirigido por el Dr. Marc S. Sabatine, jefe de un grupo de investigación cardiovascular llamado TIMI en el Brigham and Women's Hospital, un centro de enseñanza de la Harvard Medical School.

Los participantes que usaron el fármaco de Amgen durante más de 2 años tuvieron un 20% menos probabilidades de morir por enfermedad cardíaca, tener un ataque al corazón o tener un accidente cerebrovascular: 816 pacientes que tomaron evolocumab tuvieron alguno de esos episodios, en comparación con 1.013 que sólo tomaron el placebo.

Hubo una reducción del 15% en el riesgo combinado de tener un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular o morir por enfermedad cardiovascular, hospitalización por empeoramiento del dolor torácico o tener un stent insertado para abrir una arteria bloqueada: 1.344 pacientes que se trataron con evolocumab frente a 1.563 pacientes que recibieron el placebo.

La reducción absoluta en el riesgo de ataque cardíaco o ACV fue del 1,3% a los dos años –según Amgen– y del 2% a los tres años.

Por extrapolación, los autores predijeron de que de cada 100 pacientes de alto riesgo medicados el primer año,

 74 requerirían un tratamiento intensivo de 2 años o más, y que 
 transcurridos 3 años, el tratamiento debería extenderse para 50 pacientes; 
 después de 5 años –siempre según fuentes de Amgen– sólo 17 pacientes tendrían que continuar con el tratamiento.

“Reducir el riesgo de un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular en un 20% es un gran progreso”, sostuvo el Dr. Sabatine como conclusión de su auditoría.

El único efecto secundario observado durante el estudio fue una pequeña incidencia de enrojecimiento o picazón en el lugar de la inyección, informado por el 2,1% de quienes usaron el fármaco, en comparación con el 1,6% de los que recibieron inyecciones de placebo.

Hubo cierta preocupación por la posibilidad de que la droga pudiera aumentar el riesgo de diabetes, o afectara el pensamiento y la memoria, pero esos efectos no fueron observados.

¿Prevenir o tratar de curar?

Dieta saludable, ejercicio, controles clínicos y mantenerse en movimiento, alejados de los vicios, son las claves para mantener al colesterol a raya.

Muchos pacientes de alto riesgo no esperaron a los resultados y aceptaron recibir el medicamento Amgen por fuera del ensayo, con la esperanza de que los ayudaría.

Robert Johnson, de 51 años, cuyo padre que murió de un ataque al corazón a los 42 años, tiene hipercolesterolemia familiar y su LDL en 2011 era de 377; luego de suministrársele la droga de Amgen y una estatina, su LDL actual es de alrededor de 80.

“Me siento mucho más seguro, mucho mejor”, expresó. “Siempre sentí que había una bomba de tiempo en mi corazón”.

Kim Chaples, de 55 años, tenía un LDL de 200 aun con dosis máximas de estatinas; de pronto, su LDL se disparó a 450 sin ninguna razón aparente.

El Dr. Daniel Soffer de la Universidad de Pensilvania cambió su receta de estatinas a la dosis máxima de la estatina más poderosa, hasta que se decidió a probar el nuevo fármaco.

Chaples comenzó un tratamiento de evolocumab junto con la estatina, y 2 meses después, su LDL era de 50: cuando vio el informe del laboratorio, supuso que había habido una confusión. “Este resultado no puede ser mío”, dijo sorprendida.

Más allá de la importancia a futuro que tienen estos hallazgos, los modos más eficientes y efectivos de mantener a raya al LDL o colesterol de baja densidad pasan por 5 factores esenciales cuyo costo es absolutamente inferior al exorbitante de la droga de Amgen:

• Una dieta equilibrada sin grasas saturadas, rica en ácidos mono y poliinsaturados (pescado, aceite de oliva, aceite de semillas en general), con un consumo importante de vegetales de hoja, legumbres, cereales sin refinar, frutas y hortalizas.

• Un programa de ejercicio aeróbico regular (3 a 5 veces por semana con un descanso adecuado) a intensidad moderada (65 al 70% de la frecuencia cardíaca máxima para la edad del paciente).

• La prevención y eventual control de la diabetes (DBT2), enfermedad para la cual los niveles de LDL deseables son mucho más bajos.

• Mantener un Índice de Masa Corporal (IMC) dentro de los valores de normalidad para evitar la hipertrigliceridemia (exceso de triglicéridos –grasas– en la sangre), aumentar los niveles de HDL (colesterol “bueno”), mejorar la tolerancia a la glucosa, reducir la tensión arterial y disminuir los niveles de ácido úrico e insulina en sangre.

• Evitar el sedentarismo, inclusive en personas que realizan actividad física intensa, para mejorar la capacidad pulmonar y tonificar al sistema cardiovascular.

 Además, es indispensable dejar de lado los hábitos nocivos como el consumo del alcohol, tabaco y estupefacientes –legales e ilegales– que contribuyen a incrementar los niveles del LDL en sangre y a debilitar los vasos sanguíneos.

El dato fundamental que resalta en el artículo del NEJM y las investigaciones de Amgen es que, más allá de los efectos generados en los pacientes por la nueva droga, lo esencial en la prevención del riesgo de ocurrencia de infartos de miocardio y accidentes cerebrovascualres, es mantener el nivel de colesterol LDL en sangre lo más bajo posible.